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Benvenuto al DLF di Pistoia

...la nostra storia, i nostri obiettivi ed i nostri servizi

Il sottoscritto ____________________nato il ___________ a ­­­­­­­­­­­­­­­__________________________

residente in _______________________ via ________________________________________

identificato a mezzo _____________ nr._______________, rilasciato/a ___________________

il ___________, utenza telefonica _____________ , consapevole delle conseguenze

penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)

 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

  • di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui al combinato
    disposto dell'art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020
    e dell'art. 1, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo
    2020
    concernenti lo spostamento delle persone fisiche all'interno di tutto il territorio
    nazionale
    ;
  • di non essere sottoposto alla misura della quarantena e di non essere risultato positivo
    al virus COVID-19 di cui all'articolo 1, comma 1, lettera c), del Decreto del Presidente
    del Consiglio dei Ministri dell' 8 marzo 2020
    ;
  • di essere a conoscenza delle sanzioni previste, dal combinato disposto dell'art. 3,
    comma 4, del D.L. 23 febbraio 2020, n. 6 e dell'art. 4, comma 2
    , del Decreto del
    Presidente del Consiglio dei Ministri
    dell' 8 marzo 2020 in caso di inottemperanza delle
    predette misure di contenimento (art. 650 c.p. salvo che il fatto non costituisca più grave
    reato); che lo spostamento è determinato da:

  • comprovate esigenze lavorative;

  • situazioni di necessità;

  • motivi di salute;

  • rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.

A questo riguardo, dichiara che:

 

_________________________________________________________________________

(LAVORO PRESSO…, STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN…..,

DEVO EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA… ALTRI MOTIVI PARTICOLARI..ETC…)

Data, ora e luogo del controllo

Firma del dichiarante

L’Operatore di Polizia